Schmerzen sind ebenfalls häufig im Rahmen der MS und kommen bei über 50% der Patienten vor mit erheblichen Auswirkungen auf die Lebensqualität. Bei 15% der Patienten sind die Schmerzen akut und in der Regel paroxysmal, bei der überwiegenden Mehrheit aber chronisch. Selten sind Schmerzen das Anfangssymptom der Krankheit. Die Trigeminusneuralgie ist die häufigste Form akuter Schmerzen und kommt bei MS-Betroffenen 300 Mal häufiger vor als bei Patienten ohne MS. Es lassen sich auch das Lhermitte-Symptom (Nackenbeugezeichen) und die schmerzhaften tonischen Spasmen („tonische Hirnstammanfälle“) in diese Kategorie einreihen. Die chronischen Schmerzen sind vor allem Schmerzen im unteren Rückenbereich als Folge proximaler Schwäche und Haltungsstörungen oder Schmerzen in Verbindung mit Spastizität oder Spasmen oder infolge Sensibilitätsstörungen.

Carbamazepin ist der Grundpfeiler der Behandlung der Trigeminusneuralgie, ob im Zusammenhang mit der MS oder nicht. Ist dieses Medikament nicht genügend wirksam oder sind die Nebenwirkungen zu stark, so können andere Antiepileptika wie Phenytoin versucht werden. Kürzlich wurde eine kleinere Studie mit Misoprostol, einem Prostaglandin E1 Analogon an 7 Patienten, die schlecht auf Carbamazepin ansprachen, publiziert. Bei 5 Patienten kam es zu einer sofortigen und andauernden Besserung. Auch für Gabapentin und Lamotrigin wurden günstige Wirkungen berichtet. Bei einer geringen Anzahl von Patienten kann der Schmerz auch in diesem Bereich chronisch werden und chirurgische Massnahmen erfordern. Ein Vorgehen durch die Haut kann von Vorteil sein, wiederholte Injektionen sind aber oft nötig. Dieses Verfahren wurde nicht sehr ausführlich untersucht. Die mikrovaskuläre Dekompression scheint logisch bei der MS keinen Platz zu haben, auch wenn in einer kürzlich publizierten Studie ein Benefit in 5-10% berichtet wurde. Allerdings war bei keinem von ihnen eine demyelinisierende Plaque in der Eintrittszone des Trigeminus in den Hirnstamm nachgewiesen worden.

Schwieriger ist es, die chronischen Schmerzen zu behandeln. Es gibt einige Hinweise dafür, dass Amitriptylin die dysaesthetischen Schmerzen günstig beeinflussen kann, weniger Carbamazepin, Clonazepam oder andere Antiepileptika. Die wichtigste Massnahme in der Behandlung von Rückenschmerzen ist die Physiotherapie zur Verbesserung der proximalen Stabilität und Anleitung zur Haltungsverbesserung beim Stehen und Sitzen. Zusätzlich können nicht-steroidale Antiinflammatoria oder transcutane elektrische Nervenstimulation (TENS) oder Wärmeapplikationen nützliche Zusatzmassnahmen sein. Die Spastizität und Spasmen sollen wie oben dargelegt behandelt werden, wobei besonders zu beachten ist, dass durch antispastische Medikamente nicht die Rumpfstabilität verringert wird.

Nach Auffassung des Komitees sprechen die paroxysmalen Schmerzsyndrome in der Regel auf Carbamazepin und andere Antiepileptika an. Schwieriger sind die chronischen Schmerzen zu behandeln, oft werden zu niedrige Dosen verwendet. Meist ist ein multidisziplinäres Vorgehen zu empfehlen, gelegentlich auch das Spezialwissen einer Schmerzklinik.