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Spastizität ist ein häufiges Symptom bei der MS und wird in mehr oder weniger ausgeprägtem Ausmass bei bis zu 75% der Patienten angetroffen. Es ist ein sehr komplexes, erst ungenügend verstandenes Symptom, das nur eine Komponente des sogenannten Syndroms des ersten motorischen Neurons darstellt. In der Regel sind bei der MS die unteren Extremitäten von der Spastizität mehr betroffen als die Arme. Spastizität kann mit Schmerzen einhergehen, schmerzhaften Spasmen der Beuger und Strecker, Klonus und Schwäche. Die Streckspastizität der Beine, insbesondere der Quadrizepsmuskulatur mag als vorteilhaft gelten für das Stehen, Gehen und Transferieren. Allerdings kann es auch zu einem plötzlichen Verlust der Muskelspannung kommen, wenn der Muskel eine bestimmte Länge erreicht als Folge des zunehmenden Widerstandes und der zunehmenden Dehnung. Die Spastizität geht oft mit strukturellen Veränderungen im Muskel selbst einher, was zu weiterer Widerstandserhöhung bei Bewegung so wie zu einer Verkürzung des Muskels führt. Funktionell verringert die Spastizität die Mobilität und Geschicklichkeit, Spasmen können das Transferieren erschweren, bequemes Sitzen und Liegen verhindern und den Schlaf unterbrechen.
Die Behandlung der Spastizität sollte nicht allein darauf abzielen, sie zu verhindern, sondern sehr viel mehr darauf gerichtet sein, die Funktion zu verbessern, die Pflege zu erleichtern und die Schmerzen zu lindern. Aus diesem Grund ist in der Behandlung der Spastizität die Aufklärung der Patienten so wichtig, Physiotherapie und ein sorgfältiges Verwenden von Medikamenten. Dazu gehört, dass schädliche Stimuli wie Harnwegsinfektionen, Verstopfung oder nur schon eingewachsene Zehennägel vermieden werden, da diese die Spastizität verstärken können. Ausserdem sollten korrekte Lagerungen beim Liegen und Sitzen und die Bedeutung eines Stehprogramms instruiert werden. Die medikamentöse Behandlung kann unterteilt werden in die medikamentöse Therapie, die entweder oral oder über andere Wege verabreicht wird (intrathekal, intraneural oder intramuskulär) sowie chirurgische Massnahmen. Es muss daran erinnert werden, dass bei jeglicher Therapieform eine entsprechende sorgfältige Kontrolle zu erfolgen hat. Ausserdem ist zu bedenken, dass die Spastizität bei der MS sich mit der Zeit verändert und deshalb regelmässig wieder untersucht werden muss.
Es gibt einige wenige Studien über antispastische Medikamente bei der MS: sie haben meist nur kleine Zahlen von Patienten verwendet, das Spastizitätsmuster ist oft inadäquat beschrieben, die Ziele der Behandlung sind oft nicht genauer definiert und meist wurden nur kurzfristige Wirkungsergebnisse untersucht. Im klinischen Umgang wird empfohlen, dass nur eine einzelne Therapieform verwendet wird und Kombinationstherapien nur selten zur Anwendung kommen, wenn ein einzelnes Medikament zu wenig Wirkung zeigt. Am besten untersucht wurde Baclofen sowohl oral als auch intrathekal. Tizanidin wurde erst kürzlich in England und den Vereinigten Staaten als Medikament zugelassen, während es sich in Europa schon länger bewährt hat. Die meisten Studien wurden vor 20 bis 30 Jahren durchgeführt, die meisten bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen. Eine umfassende Behandlung ausgeprägter Spastizität wird am besten durch ein multidisziplinäres Team geleistet, zu welchem Neurologen, Physiologen und Physiotherapeuten gehören, welche verschiedene Therapieformen anwenden.
Orale Medikamente
Baclofen
Dieser Agonist des g-Aminobuttersäure (GABA-B)-Rezeptors wirkt hauptsächlich an den prä- und postsynatpischen Endigungen der Primärfasern im Rückenmark und verringert die Freisetzung von Aminosäuren beziehungsweise wirkt diesen entgegen. Dieses Medikament ist besonders nützlich zur Behandlung schmerzhafter Spasmen und erhöhter Muskelspannung, die vom Rückenmark ausgeht. Der funktionelle Nutzen ist allerdings schwierig nachzuweisen. In einer grossen Studie an 759 Patienten mit MS zeigten 70% eine deutliche Verbesserung der Spastizität, wie sie auf einer Verringerung um zwei Stufen auf der Ashworth Skala festgestellt wurde, sowie der Beugespasmen. Ein günstiger Effekt auf die Spasmen und die Tonuserhöhung wurde auch in einer kleinen doppelblinden plazebokontrollierten cross-over Studie an 22 Patienten nachgewiesen, von denen 11 an einer MS litten. Die Wirksamkeit des Baclofens zeigte sich mindestens gleich gut, wenn nicht besser als diejenige von Diazepam. Baclofen wird dreimal täglich in Dosen verabreicht, beginnend mit 5-10 mg und schrittweiser Erhöhung bis der gewünschte Effekt erreicht ist und/oder Nebenwirkungen wie Schwindel, Müdigkeit und Muskelschwäche zu stark werden. Dies führt meist zu einer Dosierung von 60-80 mg pro Tag. Nebenwirkungen kommen bei bis zu 45% der Patienten vor. Wird das Medikament zu rasch abgesetzt, können schwere Nebenwirkungen wie Halluzinationen und epileptische Anfälle auftreten.
Tizanidin
Dies ist ein Imidazol-Abkömmling, eng verwandt mit Clonidin und wirkt durch Stimulation der Beta2-adrenergen Rezeptoren im Rückenmark. Eine Anzahl von Studien zeigt, dass es ähnlich wirksam ist wie Baclofen, und kürzlich wurde diese Substanz in zwei doppelblinden plazebokontrollierten Studien in England und den Vereinigten Staaten untersucht, bei denen 187 beziehungsweise 220 Patienten eingeschlossen wurden. In der amerikanischen Studien vermochte Tizanidin die Spasmen und Cloni signifikant zu verringern, zeigten aber keine Wirkung auf die Spastizität wie sie auf der Ashworth Skala gemessen wurde. Die Patienten selbst schätzten die Wirksamkeit signifikant besser ein als die behandelnden Ärzte. In der englischen Studie zeigte sich eine Verminderung der Spastizität um 20% und 75% der Patienten, welche das Medikament erhielten, sprachen von einem subjektiven Nutzen, ohne dass die Muskelschwäche zugenommen hätte. Allerdings fand sich keine Verbesserung in den Aktivitäten des Alltags. Es wird empfohlen, mit einer niedrigen Dosierung 2 mg dreimal pro Tag zu beginnen und dann langsam zu steigern bis zu einem Maximum zwischen 18 mg und 36 mg. In einigen Ländern steht eine langwirkende Form des Medikamentes (Sirdaludâ MR) zur Verfügung, die nur einmal täglich eingenommen werden muss. Die hauptsächlichen Nebenwirkungen bestehen in Müdigkeit, Schwindel und Mundtrockenheit. Die Leberfunktionsteste müssen vor und während der Behandlung geprüft werden, da eine gewisse Leberschädigung vorkommen kann.
Dantrolen und Benzodiazepine
In nur wenigen Studien wurden diese Medikamente einzeln und im Vergleich zueinander in Bezug auf die Spastizitätsbehandlung untersucht. Weil das Dantrolen in der Peripherie ansetzt und seine Wirkung hauptsächlich dadurch ausübt, dass es die Freisetzung von Kalziumionen aus dem sarcoplasmatischen Reticulum hemmt und dadurch die Muskelkontraktion verhindert, könnte es theoretisch ein wirksamer Zusatz zu den zentral wirksamen Medikamenten sein, wenn diese nicht genügend Wirkung zeigen. Es soll wirksamer die Spasmen und den Klonus beeinflussen als den Hypertonus, und ein langfristiger Nutzen wurde nachgewiesen. Allerdings wird es nicht sehr gut vertragen, die Nebenwirkungen beinhalten, Schwindel, Schwäche und Müdigkeit, gelegentlich eine Leberschädigung, die irreversibel sein kann.
Die Bezodiazepine weisen drei antispastische Wirkungen auf: Die Unterdrückung sensorischer Impulse aus den Muskel- und Hautrezeptoren, die Verstärkung der GABA-Wirkung an den postsynaptischen Stellen und die Hemmung erregender Impulse aus absteigenden Bahnen. Die Wirksamkeit von Diazepin wurde in kleinen doppelblinden cross-over Studien an 21 Patienten mit spastischer Paraparese untersucht. Es kann als Zusatztherapie bei sonst therapieresistenten Formen der Spastizität verwendet werden. Allerdings limitieren die Nebenwirkungen wie Schwindel und Abhängigkeit ihren Einsatz.
Andere orale Medikamente
Verschiedene andere Medikamente wurden zur Behandlung von Spastizität bei MS verwendet, meist in Studien mit kleinen Fallzahlen. Dazu gehören Clonazepam, Memantin, Glycin, L-Threonin, Vigabatrin und neuerdings auch Gabapentin. Es wird zunehmend mehr verlangt, die Rolle der Cannabinoide bei der Spastizität und MS zu untersuchen: Eine neuere placebo-kontrollierte Doppelblindstudie mit doppeltem Austausch der Therapiemodalität mit oralem Tetrahydrocannbinol (THC) und Cannabis sativa bei 16 Patienten zeigte keinen Nutzen und beide verschlechterten sogar den Gesamteindruck der Betroffenen. Eine grössere Studie mit 660 Patienten ist in Grossbritannien im Gang.
Andere Applikationsarten
Bei sehr schwerer Spastizität können auch hohe Dosen von oralen Medikamenten nicht mehr genügen oder werden nicht gut genug vertragen, so dass Substanzen intrathekal über eine subcutan implantierte Infusionspumpe verabreicht werden müssen. Dieses invasive Behandlungsverfahren ist ausserordentlich wirksam, und weniger als ein Hundertstel der oralen Dosis wird benötigt, um den gewünschten Effekt zu erzielen. Die intrathekale Applikationsweise wurde ursprünglich durch Kelly und Gautier-Smith für die Anwendung von Phenol beschrieben, wurde aber in neuerer Zeit durch Penn für das Baclofen angewandt. Auf diese Weise lassen sich geradezu dramatische Wirkungen erzielen sowohl in Bezug auf den Muskeltonus (wie er auf der Ashworth Skala gemessen wird) als auch auf die Häufigkeit von Spasmen sowohl bei der MS als auch bei Rückenmarksverletzungen. Auch gewisse Vorteile bezüglich der Funktionen wie Transfer und Körperpflege wurden untersucht, nur wenige Studien allerdings untersuchten die Wirkung auf die Lebensqualität im allgemeinen. Bei diesem Behandlungsverfahren wird die Wirkung zuerst getestet durch eine Bolusinjektion von 25 mg bis 100 mg durch eine Lumbalpunktion bevor die kontinuierliche Applikation über eine elektronisch programmierte Pumpe eingesetzt wird. Die Langzeitbehandlung durch intrathekales Baclofen (ITB) wurde untersucht und als nützlich befunden. Zu den hauptsächlichen Komplikationen gehören technische Funktionsstörungen der Pumpe, Probleme mit den Kathetern (Verbiegung, Brechung, Verlagerung) lokale Entzündung und sehr selten spinale Meningitis. Auch wenn die ersten Studien sich auf Patienten im Rollstuhl beschränkten, wird ITB jetzt auch bei gehfähigen Patienten angewandt. Es sollte allerdings nur im Zusammenhang mit einem zielorientiertem Rehabilitationsprogramm und mit sorgfältigen Evaluationen verwendet werden.
Neuerdings wird auch gelegentlich wieder intrathekales Phenol (4 mg oder 2,5 mg in Glycerin) verwendet, wodurch die Pflege erleichtert und die Haltung verbessert werden kann insbesondere bei schwer behinderten Patienten, bei welchen die Darm- und Blasenfunktionen und die Sensibilität in den unteren Extremitäten praktisch aufgehoben sind. In einer neueren retrospektiven Studie an 21 Patienten, von denen 16 an einer MS litten zeigte sich ein Nutzen bei allen Patienten anhand funktioneller Verbesserungen. Auch lokale Behandlungen werden angewandt entweder durch Phenolinjektionen in die Nervenfasern oder Injektion von Botulinum Toxin in die Muskeln. Es gibt allerdings erst wenige Studien, um die Wirksamkeit dieser Verfahren nachzuweisen. Eine neuere doppelblinde plazebokontrollierte Dosis-Vergleichsstudie mit Botulinum Toxin (Dysport 500, 1000, 1500 Einheiten) wurde bei 74 Patienten mit schwerer Adduktorenspastizität durchgeführt. Das Ausmass der Hüftbeweglichkeit und die Muskelspannung wurden bei den behandelten Patienten deutlich verbessert, die Spasmen wurden bei allen vier Gruppen verringert. Nur diejenigen Patienten, welche 1000 und 1500 Einheiten erhielten zeigten eine Erleichterung in der Pflege, wiesen aber auch die höchste Rate von Nebenwirkungen auf. Im allgemeinen allerdings gilt die Verwendung von Botulinum Toxin als nützlicher zur Behandlung der distalen Muskeln in Armen und Beinen, und die meisten Kliniker sind in der Verwendung häufiger grosser Dosen zurückhaltend, wie sie für die Behandlung proximaler Spastizität der unteren Extremitäten bei der MS notwendig sind.
Auch wenn es verschiedene neurochirurgische Verfahren gibt, die zur Behandlung der Spastizität angewendet werden, wird keines davon im Zusammenhang mit der MS allgemein akzeptiert. Es gibt auch nur wenige Daten, welche einen möglichen Nutzen evaluieren lassen.
Nach Auffassung des Komitees ist die Spastizität ein sehr behinderndes Symptom der MS, welches oft ungenügend behandelt wird. Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, welche mit mässiggradiger Verlässlichkeit untersucht wurden. Ein koordiniertes Vorgehen ist in der Behandlung essentiell, und besser wirksame orale Medikamente mit einem günstigeren Nebenwirkungsprofil müssen entwickelt werden.
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