 Las células madre hematopoyéticas (CMH) son las precursoras de todas las células que componen nuestra sangre y nuestro sistema inmunitario. En los adultos, esas células progenitoras se hallan en la médula ósea, un complejo tejido blando que ocupa los espacios huecos del interior de los huesos, en particular de los huesos largos y planos.
Durante toda nuestra vida, un gran número de CMH se diferencia continuamente para llenar los órganos hematopoyéticos y linfáticos con células maduras y reemplazar las células que llegan al final de su vida útil o bien son eliminadas o se pierden por otros motivos. Así, pues, las CMH son esenciales para nuestro crecimiento y supervivencia. La capacidad de las CMH para repoblar la sangre y el sistema inmunitario es una propiedad extremadamente útil para tratar algunos trastornos. De hecho, la infusión de CMH puede salvar al individuo de un fracaso medular derivado de un trastorno medular o de la exposición a radioterapia o quimioterapia, generando una progenie de nuevas células sanas. En experimentos, ¡una sola CMH logró repoblar la sangre de un ratón que recibió una dosis de radioactividad que le habría ocasionado la muerte!.
Las CMH en la práctica clínica: el transplante
de células madre hematopoyéticas
Hoy, los hematólogos emplean habitualmente la infusión de CMH en un procedimiento llamado transplante de células madre hematopoyéticas para facilitar la recuperación del número de células sanguíneas en las personas que han recibido dosis elevadas de radioterapia o quimioterapia inmunodepresora. Normalmente, las CMH se obtienen por aspiración directa de la médula ósea del hueso ilíaco (cadera) o mediante la movilización de las células progenitoras presentes en la sangre periférica. La administración del factor de crecimiento de células sanguíneas que estimula la producción y la liberación de células madre estimula la migración de las CMH desde la medula ósea hasta el torrente sanguíneo. La sangre extraída del paciente se introduce en una máquina separadora de células que recoge las CMH movilizadas junto con los glóbulos blancos en un proceso denominado leucoféresis. Las CMH se pueden purificar después seleccionando las células portadoras del marcador CD34 que lo expresan específicamente en su membrana celular. La sangre del cordón umbilical también contiene muchas CMH y ha sido empleada para realizar transplantes hematopoyéticos en enfermos de cáncer, sobre todo en niños que no encuentran un donante compatible de facilitar la recuperación del número de células sanguíneas en las personas que han recibido dosis elevadas de radioterapia o quimioterapia inmunodepresora. Normalmente, las CMH se obtienen por aspiración directa de la médula ósea del hueso ilíaco (cadera) o mediante la movilización de las células progenitoras presentes en la sangre periférica. La administración del factor de crecimiento de células sanguíneas que estimula la producción y la liberación de células madre estimula la migración de las CMH desde la medula ósea hasta el torrente sanguíneo. La sangre extraída del paciente se introduce en una máquina separadora de células que recoge las CMH movilizadas junto con los glóbulos blancos en un proceso denominado leucoféresis. Las CMH se pueden purificar después seleccionando las células portadoras del marcador CD34 que lo expresan específicamente en su membrana celular. La sangre del cordón umbilical también contiene muchas CMH y ha sido empleada para realizar transplantes hematopoyéticos en enfermos de cáncer, sobre todo en niños que no encuentran un donante compatible de médula ósea. Asimismo, las CMH se pueden obtener del mismo paciente y conservarse para su reinfusión después de la quimioterapia; este procedimiento se denomina autotransplante de células madre hematopoyéticas (Fig. 1). Otra alternativa es encontrar un donante genéticamente compatible entre los familiares del enfermo o en un registro de donantes de médula ósea o sangre de cordón umbilical; el transplante de las CMH de otro individuo se denomina alotransplante. Los alotransplantes y los autotransplantes de CMH tienen indicaciones distintas y ambos se usan a menudo para tratar las leucemias y los tumores linfáticos y de la médula ósea. De ese modo, el transplante de CMH ha salvado la vida de decenas de miles de enfermos de leucemia, linfoma, mieloma y otras neoplasias malignas.
El transplante de CMH como método de
reparación del sistema inmunitario
La posible utilidad del transplante de CMH en la EM y en otras enfermedades mediadas por el sistema inmunitario es objeto de investigación en estudios clínicos desde que se observó que las personas con una enfermedad autoinmunitaria que padecían cáncer y recibían un transplante de CMH experimentaban una remisión del trastorno autoinmunitario. Estos ensayos se han limitado al autotransplante de CMH, ya que el alotransplante entraña un riesgo superior de efectos secundarios y complicaciones graves.
¿Cómo funciona el autotransplante de
CMH en la EM?
Las lesiones de la EM presentan una infiltración de células inmunitarias de origen sanguíneo, entre las que se encuentran linfocitos B y T que, al parecer, atacan y dañan las células productoras de mielina. No sabemos qué desencadena este ataque pero el proceso implica con casi absoluta certeza una alteración del sistema inmunitario. El objetivo del transplante de CMH en la EM es “purgar” el sistema inmunitario del individuo con quimioterapia inmunosupresora y crear una reserva de nuevas células inmunitarias sanas a partir de las CMH.
La idea ha sido bautizada acertadamente como el “reajuste del reloj inmunitario”. Esto significa que, en principio, las células maduras del sistema inmunitario, y entre ellas las células que atacan al cerebro, pueden ser erradicadas y sustituidas por nuevas células inocuas. Estudios recientes han demostrado que este “reajuste” del sistema inmunitario tiene lugar realmente y que el timo, el órgano donde las células progenitoras hematopoyéticas maduran y se convierten en linfocitos T, se reactiva después del transplante de CMH y produce un gran número de nuevos linfocitos T, y entre ellos, posiblemente, los linfocitos T reguladores que suprimen los ataques autoinmunitarios.
¿Qué pueden hacer los transplantes de CMH
por las personas con EM?
En el momento de escribir estas líneas, más de 350 enfermos con EM han sido sometidos al autotransplante de células madre hematopoyéticas.
Aunque no se han realizado estudios aleatorizados y controlados que evalúen rigurosamente su eficacia, un análisis de los resultados publicados da ciertas indicaciones de lo que este tratamiento puede y no puede hacer en estos momentos. En primer lugar, el transplante de CMH ha demostrado por lo general que suprime la inflamación y la aparición de nuevas placas detectables mediante RMN. En la mayoría de los sujetos tratados se observó una estabilización de la incapacidad neurológica preexistente. Aunque en principio las CMH se pueden trasformar en cualquier estirpe celular, entre ellas las neuronas y los oligodendrocitos, no sabemos si pueden ayudar directamente a reparar las estructuras nerviosas dañadas por la EM. Los estudios clínicos han constatado que los enfermos que presentan una incapacidad grave y crónica antes del transplante de CMH, a menudo siguen empeorando después del tratamiento. Esta observación parece indicar que el transplante de CMH no revierte ni frena el deterioro nervioso en los enfermos que presentan un tipo o estadio de deterioro nervioso que no está provocado (o deja de estarlo) por la inflamación habitual, a pesar de su potente efecto sobre el sistema inmunitario. Por consiguiente, los ensayos clínicos intentan ahora reclutar en una fase más temprana de la enfermedad a pacientes con formas muy activas de EM resistentes a los otros tratamientos inmunitarios, con objeto de determinar si el transplante de CMH puede evitar su empeoramiento.
Dificultades actuales y expectativas que ofrece la investigación
La principal dificultad que deben encarar los estudios clínicos acerca del transplante de CMH en el marco de la EM es el problema de los riesgos relacionados con el tratamiento. El transplante de CMH ha causado complicaciones mortales, y, si bien estos funestos episodios se han reducido gracias a los avances médicos y tecnológicos, el riesgo de efectos secundarios potencialmente mortales sigue presente.
Otro reto consiste en identificar con anterioridad a los enfermos afectados por las formas graves de EM que no responden a otros tratamientos. En estos casos el tratamiento intensivo puede ser una opción razonable, como es la “reparación del sistema inmunitario” mediante el transplante de CMH. El tratamiento con el transplante de CMH debería administrarse preferentemente mediante la participación en un ensayo clínico calificado. Los estudios que combinan la investigación básica y clínica pueden ayudar a mejorar la seguridad y eficacia del transplante de CMH y pueden revelarnos de qué modo los cambios del sistema inmunitario pueden controlar la aparición y el curso de la EM.
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