Los problemas vesicales suponen un síntoma discapacitantes y estresante en la EM. Según amplios estudios, esta alteración ocurre en cerca del 70% de pacientes con EM, lo cual no debería sorprender si consideramos que la función vesical se regula en tres niveles interconectados del SNC: el lóbulo frontal, el centro pontino de la micción y centro sacro de la micción. La disfunción vesical en pacientes con EM casi siempre se debe a afectación medular y generalmente se asocia a disfunción sexual y síntomas piramidales como paresia y espasticidad. Los síntomas más frecuentes son la urgencia y la frecuencia, aunque la dificultad y la nicturia también son muy problemáticas. Los problemas subyacentes se resumen en dificultad en el almacenamiento y en el vaciado, resultando el primero de una hiperreflexia del detrúsor y el segundo de una disinergia esfinteriana del detrusor.

El manejo de la disfunción vesical en la EM incluye dos componentes claves, el uso de auto-cateterizaciones intermitentes de limpieza (ACIL) para el manejo del vaciado incompleto y el uso de agentes anticolinérgicos como la oxibutinina para reducir la hiperreflexia que provoca los problemas de almacenamiento. No obstante, como la oxibutinina puede disminuir el vaciado vesical y aumentar el volumen de residuo, es importante comprobar la presencia de residuo antes de iniciar el tratamiento.

La práctica de los ACIL, que fue inicialmente introducida para el manejo de los lesionados medulares, debe ser enseñada por expertos. Los problemas en el aprendizaje de esta técnica aparecen cuando existe trastorno cognitivo. Otras limitaciones potenciales son la presencia de alteración de la funcionalidad de las manos, por paresia o temblor o espasticidad grave o espasmos del adductor del pulgar. Para algunos pacientes con capacidad de deambular que no aceptan los ACIL otra alternativa es el vibrador suprapúbico. Este aparato de mano, funciona con batería y ha demostrado reducir el volumen residual en el 80% de los casos.

Sólo se puede iniciar el tratamiento con fármacos contra la hiperreflexia del detrúsor cuando se ha comprobado que el vaciado vesical es correcto. El anticolinérgico oxibutinina es la primera línea de tratamiento y en un pequeño estudio de 34 pacientes ha mostrado mayor efectividad que la propantelina. La dosis de inicio es 2,5 mg dos veces al día, pero incluso esta dosis puede provocar sequedad de boca. La dosis máxima recomendada es 5 mg tres veces al día. En algunos países existen preparaciones de efecto duradero que se administran una vez al día. Otros fármacos anticolinérgicos como el tartrato de tolterodina es una alternativa útil a la oxibutinina, y se administra a dosis de 2 mg dos veces al día. Ocasionalmente añadir imipramina a la oxibutinina puede ser de ayuda.

Cuando la oxibutinina no es útil o es inapropiada puede considerarse la desmopresina, particularmente para la nicturia. Esta hormona sintética y antidiurética se administra en spray por vía nasal. Algunos estudios longitudinales, con un relativo reducido número de pacientes (17 y 22 respectivamente) han demostrado que la administración de uno o dos puffs (10-20mg) al ir a dormir o durante el día reduce la producción de orina de seis a ocho veces. Recientemente, en un estudio de 19 pacientes, se han observado beneficios a largo plazo. Los efectos adversos como la hiponatremia raramente son sintomáticos, aunque la presencia de cefalea y malestar deberían interpretarse como signos de alarma, y en personas de más de 65 años, predispuestas a las complicaciones, deberían extremarse las precauciones. Los pacientes confinados a silla de ruedas con edemas de extremidades son también un grupo de riesgo para desarrollar retención de líquidos puesto que la frecuencia de micción nocturna de estos pacientes supone un mecanismo de reabsorción de los edemas. La desmopresina no debe administrarse más de una vez cada 24 horas.

En enfermedades medulares más agresivas la interrupción de las vías espinales lleva a la aparición de un nuevo reflejo sacro, mediado por fibras C poco mielinizadas, que estimulan el detrusor sin el control de las fibras inhibidoras espinales normales. Esta hiperreflexia del detrusor puede reducirse mediante el efecto neurotóxico de la capsaicina sobre las fibras C. Existe un estudio que muestra como la instilación de 1 ó 2 mmol de capsaicina disuelta en alcohol puede tener efectos beneficiosos durante más de cinco meses. Se suelen requerir repeticiones de las instilaciones pero no parece que sea responsable de efectos adversos a largo plazo. Los beneficios potenciales de la resiniferotoxina, una sustancia capsinoide ultrapotente, así como los de una preparación sublingual de cannabis, están siendo cuidadosamente evaluados.
Las técnicas de biofeeback se han estudiado en una pequeña cohorte de 20 pacientes con EM, en los que parece mostrarse beneficioso. La rehabilitación de la musculatura del suelo pélvico combinada con electroestimulación se ha evaluado en un estudio randomizado, abierto y controlado, de dos grupos paralelos con 25 mujeres y 15 hombres en cada grupo. El brazo tratamiento consistió en seis sesiones de electroestimulación de la musculatura del suelo pélvico seguido de ejercicios regulares de esta musculatura durante seis meses. Los síntomas de urgencia urinaria, frecuencia e incontinencia se redujeron de forma significativa en el grupo tratado, sobre todo en el grupo de pacientes masculinos.

Las cateterizaciones permanentes pueden ser necesarias en pacientes con una enfermedad grave en la que el tratamiento farmacológico es inefectivo o impracticable. La sonda permanente se aconseja en escasas ocasiones porque se sale con facilidad y altera el normal mecanismo de funcionamiento del cuello de la vejiga. La alternativa más aconsejada es el sondaje suprapúbico, que se coloca mediante cirugía urológica y precisa ser recambiado cada dos meses.

Según el comité, los síntomas vesicales suelen ser fáciles de manejar, frecuentemente combinando autosondajes con agentes anticolinérgicos