Al menos un 80-85% de gente con EM tiene un período de empeoramiento agudo (también llamado una exacerbación, brote, ataque o recurrencia) en algún momento. Una de las definiciones de brote más comúnmente usadas es la de la aparición aguda o subaguda de una anormalidad neurológica que debe estar presente al menos durante 24 horas en ausencia de fiebre o infección. Una amplia variedad de síntomas pueden ocurrir durante los brotes. Los estudios de imagen por resonancia magnética (RM) realizados en ese momento a menudo muestran lesiones cerebrales nuevas y activas (que se realzan con gadolinio) o la reactivación o crecimiento de lesiones viejas. Aunque casi todas las recurrencias remiten espontáneamente, la mayoría de clínicos aconsejan tratamiento para aquellas recurrencias con impacto funcional significativo.

Los corticoesteroides han sido la piedra angular del tratamiento para el manejo de las recurrencias agudas durante muchos años. Tiene efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios que restauran la integridad de la barrera hemato-encefálica, reducen el edema, y posiblemente facilitan la remielinización y mejoran la conducción axonal. El tratamiento corticoesteroideo se ha demostrado capaz de acortar la duración y la gravedad de la recurrencia y de acelerar la recuperación, pero no existen evidencias convincentes de que mejoren el grado medio de recuperación o de que afecten el curso a largo plazo de la enfermedad.

La hormona adrenocorticotrópica (ACTH, corticotrofina) fue el primer producto en demostrarse de ayuda para la recuperación de los brotes agudos. Tandas cortas con altas dosis de metilprednisolona intravenosa (MPEV, 500-1000 mg/día durante 3-5 días) han sustituido de forma general a la ACTH a causa de una mayor fiabilidad, menor riesgo de efectos secundarios, y quizá por una acción más consistente y de inicio más rápido.

Los resultados del Optic Neuritis Treatment Trial han sido extrapolados por muchos neurólogos a las recurrencias asociadas a EM en general. En este estudio 457 pacientes con neuritis ópticas agudas se asignaron aleatoriamente a recibir bien 1000 mg de MPEV diaria durante 3 días seguida de 1 mg de prednisona oral por kilogramo de peso durante 11 días, bien 1 mg de prednisona oral diaria por kilogramo de peso durante 14 días, o bien placebo oral. La ventaja de estudiar casos de neuritis óptica es que se pueden usar medidas evolutivas muy sensibles (p.ej, campos visuales, sensibilidad al contraste, visión de colores, y agudeza visual). La velocidad de recuperación de la visión fue significativamente más rápida en el grupo tratado con MPEV, con mayor beneficio en aquellos pacientes con agudeza visual de 20/40 o peor al entrar en el ensayo. A los seis meses no se hallaron diferencias significativas en agudeza visual entre el grupo de MPEV y el de placebo. La prednisona oral no aportó ningún beneficio significativo sobre placebo.

Un hallazgo inesperado fue que durante el seguimiento, entre los 6 y 24 meses, el riesgo de recurrencia de una neuritis óptica en cualquiera de los dos ojos fue mayor en el grupo de prednisona oral y que la MPEV reducía aproximadamente en un 50% el riesgo de un nuevo ataque que condujera al diagnóstico de EM. Este efecto era más claro en aquellos pacientes con un mayor riesgo de recurrencia posterior, es decir, aquellos con lesiones cerebrales múltiples en la imagen por RM al entrar en el estudio. Estos resultados deben interpretarse con la cautela de que este estudio no se diseñó para valorar el efecto de los glucocorticoides sobre las recurrencias posteriores y que el grupo de MPEV no era ciego al tratamiento y no tenía control por placebo. Las diferencias entre grupos ya no eran significativas a los tres años, lo cual sugiere que la MPEV como mucho retrasa pero no detiene el desarrollo de EM.

Los estudios de seguimiento con imagen por resonancia magnética han demostrado convincentemente los efectos de los esteroides, según se hace evidente por la reducción de las lesiones que realzan con gadolinio; sin embargo, este efecto es de corta duración, una semana después del tratamiento nuevas lesiones que se realzan con gadolinio acaban por desarrollarse.

A pesar del amplio uso de los corticoesteroides como tratamiento para las recurrencias, se sabe muy poco sobre el régimen óptimo de tratamiento. Las controversias fundamentales se hallan en la eficacia relativa del tipo de esteroide (es decir, ACTH intramuscular versus esteroides EV versus esteroides orales), la dosis óptima para cada vía de administración, y si una tanda corta de tratamiento EV debería seguirse de un descenso gradual de dosis con corticoesteroides orales.

Algunos clínicos sustituyen la MPEV por los corticoides orales en el manejo de las recurrencias sobretodo por su fácil vía de administración y por ser más económica su administración. Se dispone de datos que apoyan su equivalencia en recurrencias agudas pero no son del todo convincentes. Hay que notar que en diversos estudios -todos más bien pequeños- se han usado dosis muy diferentes de esteroides.

Otros fármacos antiinflamatorios, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), que incluyen la aspirina, la indometacina, el ibuprofeno y el naproxeno, no se han mostrado beneficiosos en el tratamiento de la recurrencias de EM.

Una tanda corta de MPEV sigue siendo la intervención de elección en pacientes con brote agudos que requieren tratamiento. Datos prospectivos indican que disminuye la disfunción neurológica; no se ha establecido de manera firme su efecto sobre el curso a largo plazo de la enfermedad. No está claro si una pauta posterior decreciente de esteroides orales añade algún beneficio.