Les troubles vésicaux sont parmi les symptômes les plus invalidants et les plus pénibles de la SEP. Selon des études menées sur des groupes nombreux, la dysfonction vésicale touche environ 70 p. cent des patients atteints de SEP, ce qui n’est pas très surprenant lorsqu’on sait que la fonction vésicale est régie à trois niveaux interconnectés dans le SNC : les lobes frontaux, le centre pontique de la miction et le centre sacré de la miction. Dans la SEP, la dysfonction vésicale résulte habituellement, mais pas toujours, d’une atteinte médullaire ; elle est donc souvent associée à une dysfonction sexuelle et à des symptômes pyramidaux tels que la faiblesse et la spasticité. La miction impérieuse et la pollakiurie en sont les principales manifestations, bien que la miction hésitante et la nycturie puissent aussi être présentes. Les anomalies en cause sont une hyperréflexie du détrusor et une dyssynergie détrusor-sphincter, qui se manifestent par une difficulté de rétention et de vidange, respectivement.

La prise en charge de la dysfonction vésicale dans le traitement de la SEP comporte deux stratégies : l’auto-cathétérisme aseptique intermittent (ACAI), pour résoudre le problème de la vidange incomplète, et le traitement par les anticholinergiques tel l’oxybutynine, pour atténuer l’hyperréflexie à l’origine du trouble de rétention. Cependant, comme l’oxybutynine peut diminuer la vidange vésicale et donc augmenter le volume résiduel, il est important de mesurer ce dernier avant d’entreprendre le traitement.

L’ACAI, qui a été initialement mis au point pour le traitement des lésions rachidiennes, est généralement enseigné au patient par un conseiller expérimenté, mais son succès dépend de la capacité du patient d’apprendre à manier correctement une technique aseptique. Des problèmes peuvent survenir en cas d’atteinte cognitive ou si l’usage des mains est perturbé en raison d’une faiblesse ou de tremblements, ou encore en cas de spasticité marquée des adducteurs. Pour certains patients, l’ACAI n’est guère une perspective réjouissante, auquel cas un vibrateur suprapubien peut constituer une solution de rechange, à condition que le patient soit ambulatoire. Cet appareil actionné à main et fonctionnant avec des piles diminue le volume résiduel chez 80 p. cent des patients ambulatoires.

Ce n’est qu’une fois réglé le problème de la vidange vésicale qu’il est possible d’instaurer un traitement médicamenteux pour l’hyperréflexie du détrusor. L’oxybutynine, anticholinergique, est le traitement de première intention. Il s’est révélé plus efficace que la propanthéline dans une petite étude à répartition aléatoire, menée auprès de 34 patients. Le traitement est habituellement mis en route à la dose de 2,5 mg, deux fois par jour, mais peut causer une sécheresse buccale même à cette posologie. La posologie maximale recommandée est de 5 mg, trois fois par jour. Une préparation à action prolongée administrée une fois par jour est offerte dans certains pays. Parmi les autres anticholinergiques, le tartrate de toltérodine est une solution de rechange intéressante. Il s’administre à raison de 2 mg, deux fois par jour ou en préparation à action prolongée – toltérodine LA, 4mg par jour.

Occasionnellement, il peut être utile d’ajouter l’imipramine à l’oxybutynine. Si cette dernière est inefficace ou ne convient pas, on peut envisager de la remplacer par la desmopressine, particulièrement en cas de nycturie. Cette hormone antidiurétique de synthèse est administrée par vaporisation nasale. Deux études croisées menées sur des effectifs relativement limités (17 et 22 sujets, respectivement) ont montré que l’administration de desmopressine à raison de deux inhalations (10 à 20 µg) au coucher peut réduire l’émission d’urine durant six à huit heures. Les bienfaits à long terme ont été confirmés récemment par une étude menée auprès de 19 patients. La natrémie est un effet secondaire courant mais rarement symptomatique ; les céphalées et les malaises doivent être considérés comme des signes d’alarme, et une extrême prudence est de mise chez les personnes de plus de 65 ans, plus susceptibles de devenir symptomatiques. Les patients confinés au fauteuil roulant et présentant un œdème à la cheville sont également exposés à un risque de rétention hydrique parce que la pollakiurie nocturne pourrait être simplement l’indicateur d’une résorption du liquide œdémateux. La desmopressine ne doit jamais être administrée plus d’une fois toutes les 24 heures.

Dans les cas plus graves, l’interruption des voies spinales conduit à l’apparition d’un nouveau réflexe sacré qui est relayé par les fibres C non myélinisées ; celles-ci stimulent le détrusor, mais en l’absence du contrôle normalement assuré par les fibres spinales inhibitrices. Il est possible de réduire cette hyperréflexie du détrusor par la capsaïcine, qui exerce des effets neurotoxiques sur les fibres C. Dans une petite étude, l’instillation de 1 ou de 2 mmol de capsaïcine dans une solution d’alcool a produit un effet favorable d’une durée maximale de 5 mois. Des instillations répétées peuvent être nécessaires et ne semblent pas entraîner d’effets secondaires à long terme. On évalue actuellement l’efficacité d’une substance capsinoïde ultrapuissante, la résiniférotoxine, ainsi que celle d’une préparation sublinguale de cannabiset d’une toxine botulinique administrée par voie intravésicale.

La rétroaction biologique est une autre option thérapeutique dont l’évaluation dans une petite étude menée auprès de 20 patients atteints de SEP a donné des résultats plutôt intéressants. Le traitement combinant une réadaptation du plancher pelvien et une électrostimulation a été évalué dans un essai ouvert, contrôlé et à répartition aléatoire mené auprès de deux groupes parallèles composés chacun de 25 femmes et de 15 hommes. Le groupe traité a subi six séances d’électrostimulation des muscles du plancher pelvien et a été soumis à des exercices réguliers du plancher pelvien pendant six mois. Les symptômes de miction impérieuse, de pollakiurie et d’incontinence ont été significativement réduits, particulièrement chez les hommes.

Le cathétérisme permanent pourrait s’avérer nécessaire chez les patients présentant une atteinte grave, lorsque la pharmacothérapie devient inefficace ou peu pratique. L’emploi d’une sonde urétrale à demeure n’est pas recommandé à cause du risque d’extrusion et de lésion du sphincter vésical. Il vaut mieux opter pour un cathéter suprapubien, qui doit être mis en place par un chirurgien spécialisé en urologie, puis changé tous les deux mois.

Selon le Comité, les symptômes vésicaux sont généralement traitables, souvent par auto-cathétérisme associé à l’administration d’un anticholinergique.