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La fatigue, qui peut être très intense et se manifester par une baisse de l’énergie et un épuisement disproportionné par rapport à l’intensité de l’effort, est considérée comme étant l’un des symptômes les plus invalidants de la SEP. Il faut la distinguer de la dépression, bien que les deux puissent coexister et s’intensifier mutuellement. Une attention particulière doit être portée aux troubles du sommeil causés par des spasmes douloureux ou une nycturie. Des tentatives ont été effectuées pour établir une classification des différents types de fatigue dans la SEP ; c’est ainsi que l’on distingue, par exemple, la fatigue consécutive à un effort, la fatigue chronique et la fatigue associée à une poussée clinique. Les mécanismes sous-jacents de la fatigue dans la SEP restent obscurs. Ce symptôme difficile peut être mesuré au moyen d’une variété d’outils génériques ou spécifiques de la maladie, dont quelques-uns sont présentés au tableau 4-2.
Les programmes de gestion de la fatigue sont la pierre angulaire du traitement de ce symptôme. Dans un premier temps, on doit reconnaître la fatigue comme étant un symptôme réel et invalidant. Dans un deuxième temps, il faut passer en revue les activités quotidiennes afin de déterminer comment il serait possible de réduire le plus possible ses répercussions (notamment au moyen des techniques de conservation de l’énergie et de simplification des tâches). Certains recommandent un programme d’exercice physique graduel, mais les données confirmant son utilité sont limitées. Une étude ayant évalué l’intérêt de l’exercice aérobie a montré un effet bénéfique sur la capacité aérobie et la force musculaire isométrique, mais sans pouvoir mettre en évidence d’effet sur la fatigue telle que mesurée par l’échelle FIS (Fatigue Impact Scale).
Tableau 4-2. Niveaux de mesure et exemples d’outils d’évaluation génériques et spécifiques de la SEP
| | | Outils d’évaluation | | Terme | Définition | Génériques | Spécifiques de la SEP | | Atteinte neurologique | Signes ou symptômes cliniques résultant de lésions du système nerveux | | Outil composite des systèmes fonctionnels de l’EDSS (groupe de travail américain) | | Incapacité | Limitations dans les activités de la vie quotidiennes, dues à une atteinte neurologique | Indice de Barthel (BI)Mesure de l’autonomie fonctionnelle (Functional Independence Measure, FIM) Mesure de l’évaluation fonctionnelle (Functional Assessment Measure, FIM/FAM) | Échelle d’évaluation de l’incapacité neurologique de Guy (Guy’s Neurological Disability Scale, GNDS) | | Handicap | Conséquences sociales et environnementales de l’atteinte neurologiqueet de l’incapacité | Échelle d’évaluation du handicap de Londres (London Handicap Scale, LHS) | Environmental Status Scale (ESS) | | Qualité de vie reliée à la santé | Degré de satisfaction personnelle et subjective quant aux aspects de la vie reliés à la santé | Questionnaire SF-36 (Short Form-36)Profil de santé de Nottingham (Nottingham Health Profile)Profil d’impact de la maladie (Sickness Impact Profile)
| Questionnaire sur la qualité de vie dans la SEP (MSQoL54)Instrument d’évalua-tion fonctionnelle de la SEP (Functional Assessment of MS [QoL] Instrument, FAMS)Inventaire de la qualité de vie dans la SEP (MS QoL Inventory, MSQLI) | | Bien-être émotionnel | Questionnaire général sur la santé | | Symptômes (p. ex., fatigue) | Fatigue excessive ou épuisement excessif par rapport au niveau d’activité | Échelle d’évaluation des répercussions de la fatigue (Fatigue Impact Scale)Échelle d’évalua-tion de la fatigue (Fatigue Severity Scale)
| Échelle d’évaluation de la fatigue liée à la SEP (MS-Specific Fatigue Scale) |
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Médicaments
Deux médicaments administrés par voie orale ont été étudiés dans le traitement de la fatigue : l’amantadine, antiviral également doté d’effets antiparkinsoniens, et la pémoline, stimulant du SNC. Un petit essai croisé, contrôlé et avec répartition aléatoire a montré que l’amantadine produit un effet significatif sur la fatigue comparativement au placebo. Dans une autre petite étude croisée et avec répartition aléatoire regroupant 40 patients, la pémoline n’a produit aucun effet significatif comparativement au placebo et était mal tolérée chez le quart des patients. Dans la plus vaste étude menée à ce jour, la pémoline et l’amantadine ont été comparées au placebo. Les patients du groupe placebo ont reçu des conseils sur la gestion de la fatigue. Les résultats ont été mesurés au moyen de plusieurs outils d’évaluation tels que l’échelle d’évaluation de la fatigue (Fatigue Severity Scale, outil générique) et l’échelle d’évaluation de la fatigue liée à la SEP (MS-Specific Fatigue Scale), comportant six éléments. L’amantadine a été plus efficace que le placebo selon la deuxième échelle, mais pas selon la première. Quant à la pémoline, on ne lui a trouvé aucun effet bénéfique. Les auteurs de cette étude recommandent que l’amantadine soit le traitement de première intention de la fatigue reliée à la SEP, tout en reconnaissant la possibilité que les deux médicaments étudiés aient eu un effet placebo.Plus récemment, le modafinil (ProvigilMD), administré selon deux doses différentes (200 mg et 400 mg), dans une étude croisée à simple insu, regroupant 72 personnes atteintes de SP, a donné des résultats encourageants, sans provoquer d’effets secondaires graves. La dose élevée n’était cependant pas plus efficace que la faible dose.
La 4-aminopyridine, antagoniste du potassium, est un autre agent prometteur, bien que peu évalué dans la fatigue. Ce médicament a été évalué de manière approfondie dans une étude contrôlée par placebo, à double insu, croisée, regroupant 70 patients atteints de SEP. On a constaté un effet significatif, mesuré à l’échelle EDSS dans le groupe traité, mais au prix d’effets secondaires fréquents (dont la paresthésie, les étourdissements et l’instabilité à la marche). Le suivi a long terme indique que ce médicament serait utile dans le traitement de la fatigue, mais la survenue occasionnelle de crises d’épilepsie (habituellement aux doses élevées) représente un inconvénient.Un récent essai à double insu, contrôlé par placebo, avec répartition aléatoire et croisé, regroupant 54 patients présentant une forme progressive de SEP n’a montré d’effets que sur la Fatigue Severity Scale, chez ceux dont le taux sérique de 4-aminopyridine était élevé. Plusieurs petites études sur la 3,4-diaminopyridine ont montré que cette molécule pourrait avoir un effet bénéfique. Des études récentes sur la 4-aminopyridine indiquent que, étant donné la faible dose administrée en clinique, son effet thérapeutique pourrait être relié à une potentialisation de la transmission synaptique et à une augmentation de la tension de contraction du muscle squelettique plutôt qu’à un rétablissement de la conduction dans les axones démyélinisés. On peut trouver une stratégie thérapeutique détaillée dans les directives fondées sur les résultats cliniques publiées par le MSCCPG.
Selon le Comité, la fatigue reste un des symptômes les plus invalidants de la SEP, et la pharmacothérapie joue un rôle relativement mineur dans son traitement, comparativement aux stratégies plus pratiques.
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