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La spasticité est un symptôme fréquent de la SEP qui peut être présent, avec une intensité variable, chez 75 p. cent des patients. Il s’agit d’un symptôme complexe, peu compris, ne représentant qu’une des composantes du syndrome des neurones moteurs supérieurs. Dans la SEP, la spasticité intéresse davantage les membres inférieurs que les membres supérieurs. Elle peut s’accompagner de douleurs, de spasmes douloureux des muscles extenseurs et fléchisseurs, de clonus et de faiblesse musculaire sous-jacente. La spasticité des extenseurs de la jambe, en particulier du quadriceps, peut certes paraître avantageuse en station debout, pour marcher et pour les transferts. Toutefois, une perte soudaine du tonus musculaire peut aussi survenir lorsque le muscle atteint une certaine longueur critique à la suite d’une augmentation de la résistance et d’une élongation progressive. La spasticité est associée à des changements structuraux des muscles (thixotrophie) entraînant une plus grande résistance au mouvement et un raccourcissement de ceux-ci. Sur le plan fonctionnel, elle réduit la mobilité et la dextérité, tandis que les spasmes peuvent empêcher les transferts, nuire à un maintien confortable en position assise et en station debout et perturber le sommeil.
Le traitement ne devrait pas viser l’inhibition de la spasticité en soi mais plutôt l’amélioration fonctionnelle, la facilitation des soins ou le soulagement de la douleur. Les éléments clés du traitement de la spasticité sont la sensibilisation du patient, la mise en route d’une physiothérapie et l’emploi judicieux d’une pharmacothérapie. Il faut dire que certains états tels que les infections des voies urinaires, les fécalomes et les ongles incarnés peuvent aggraver la spasticité et obliger à porter une attention particulière au maintien correct en positions couchée et assise tout en mettant en relief l’importance d’un programme éducatif pour la station debout. Le traitement peut se faire par voie orale, intrathécale, intraneurale, intramusculaire ou chirurgicale. Mais quel que soit le traitement choisi, la surveillance par un spécialiste est essentielle. En outre, la spasticité associée à la SEP semble évoluer avec le temps, d’où l’importance de réévaluer les traitements à intervalles réguliers.
Peu d’études ont été faites sur les agents antispastiques dans le traitement de la SEP. Dans celles dont les résultats ont été publiées, le nombre de participants est restreint ; le schéma de spasticité n’est pas bien décrit ; les objectifs du traitement ne sont pas précisés ; et seuls les effets à court et à moyen termes sont évalués. Dans la pratique clinique, il est recommandé de n’employer qu’un seul médicament à la fois, bien qu’il soit justifié de recourir à un traitement d’association si la monothérapie se révèle peu ou pas efficace. Parmi les divers médicaments disponibles, c’est le baclofène qui a été le plus étudié, que ce soit par voie orale ou intrathécale, et la tizanidine est le médicament le plus récemment homologué au Royaume-Uni et aux États-Unis. La plupart des études ont entre 20 et 30 ans, et nombre d’entre elles ont porté essentiellement sur des lésions de la moelle épinière. Le traitement de la spasticité grave doit s’inscrire dans le cadre d’une approche multidisciplinaire (expertise neurologique, physiologique et physiothérapeutique) et être administré dans un centre pouvant offrir un vaste choix d’options thérapeutiques.
Médicaments administrés par voie orale
Baclofène
Cet agoniste des récepteurs B de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA-B) agit principalement au niveau des terminaisons présynaptiques et post-synaptiques des faisceaux afférents primaires dans la moelle épinière en réduisant la libération des acides aminés et en bloquant leur action. Il est particulièrement utile dans le cas des spasmes douloureux et de l’augmentation du tonus d’origine médullaire, bien qu’il ait été difficile d’en démontrer un quelconque bienfait sur le plan fonctionnel. Dans une vaste étude regroupant 759 patients atteints de SEP, 70 p. cent des sujets ont connu une amélioration importante de la spasticité (définie par une réduction de deux points sur l’échelle d’évaluation d’Ashworth) et des spasmes en flexion. Un effet bénéfique sur les spasmes et sur l’hypertonicité a également été observé lors d’une petite étude croisée, à double insu et contrôlée par placebo, menée auprès de 22 patients, dont 11 étaient atteints de SEP. Les effets du baclofène ont été à peu près les mêmes que ceux du diazépam, sinon meilleurs. Le baclofène est administré trois fois par jour à partir d’une dose initiale de 5 à 10 mg majorée par paliers jusqu’à ce que l’effet recherché soit obtenu ou que les effets secondaires tels que la somnolence, la fatigue et la faiblesse musculaire deviennent intolérables ; les doses atteintes sont habituellement de l’ordre de 60 à 80 mg/jour. Le traitement entraîne des effets secondaires chez une proportion pouvant atteindre 45 p. cent des patients. Son interruption brusque peut donner lieu à des symptômes aigus tels que les hallucinations et les convulsions.
Tizanidine
Ce dérivé de l’imidazoline, étroitement apparenté à la clonidine, agit en stimulant les récepteurs b2-adrénergiques dans la moelle épinière. Selon de nombreuses études, il serait aussi efficace que le baclofène. Elle a été récemment évaluée au Royaume-Uni et aux États-Unis lors de deux essais cliniques menés à double insu, contrôlés par placebo regroupant 187 et 220 patients, respectivement. Dans l’étude américaine, la tizanidine a produit une réduction significative des spasmes et du clonus, mais est restée sans effet sur la spasticité mesurée sur l’échelle d’Ashworth ; les patients ont bien coté le médicament sur le plan de l’efficacité, mais ce ne fut pas le cas du médecin chargé de l’évaluation. Dans l’étude anglaise, le traitement a produit une réduction de 20 p. cent de la spasticité, et 75 p. cent des patients traités ont signalé des résultats subjectifs favorables sans augmentation de la faiblesse musculaire. Cependant, on n’a noté aucune amélioration des activités de la vie quotidienne associées à la mobilité. Le fait que la tizanidine ne semble pas causer de faiblesse musculaire est un bon point sur le plan thérapeutique. On conseille de débuter le traitement avec une faible dose, soit 2 mg, trois fois par jour, puis de l’augmenter graduellement jusqu’à une dose maximale variant entre 18 et 36 mg. Une préparation à action prolongée pouvant être administrée une fois par jour est offerte dans certains pays. Les effets secondaires les plus fréquents sont la fatigue, la somnolence et la sécheresse de la bouche. Il est recommandé de vérifier la fonction hépatique avant et après le traitement en raison du risque d’hépatotoxicité transitoire.
Dantrolène et benzodiazépines
Peu d’études ont évalué le rôle de ces médicaments ou ont comparé leur efficacité dans le traitement de la spasticité. Cependant, comme le dantrolène possède une action périphérique et agit à même les muscles en inhibant la libération des ions calcium par le réticulum sarcoplasmique, prévenant de ce fait la contraction musculaire, il représenterait théoriquement un ajout utile dans les situations où les médicaments d’action centrale ne sont pas efficaces. Il semble être plus efficace dans le traitement des spasmes et du clonus que dans le traitement de l’hypertonicité, et ses bienfaits à long terme sont bien établis. Toutefois, son profil d’innocuité laisse à désirer et il comporte des effets secondaires tels que la somnolence, la faiblesse, la fatigue et l’hépatotoxicité, laquelle, bien que plus rare, peut être irréversible.
Les benzodiazépines possèdent trois actions antispastiques possibles : la suppression de l’influx sensitif transmis par les récepteurs musculaires et cutanés, la potentialisation post-synaptique de l’action du GABA et l’inhibition des voies efférentes excitatrices. L’efficacité du diazépam a été évaluée lors d’une petite étude croisée, à double insu, regroupant 21 patients atteints de paraparésie spastique. On peut l’employer comme traitement d’appoint dans les cas de spasticité réfractaire. Son utilité est cependant limité en raison de ses effets secondaires qui comprennent la somnolence et la dépendance.
Autres agents administrés par voie orale
Divers autres médicaments ont été évalués dans le traitement de la spasticité associée à la SEP, et des comptes rendus de petites études ont paru dans la presse médicale. Parmi ces médicaments figurent le clonazépam, la mémantine, la glycine, la L-thréonine, la vigabatrine et, plus récemment, la gabapentine. On s’intéresse de plus en plus au rôle des cannabinoïdes dans la spasticité. Cependant, une récente étude à double insu, contrôlée par placebo, à deux volets et croisée, portant sur l’administration orale de tétrahydrocannabinol (THC) et d’extrait de cannabis chez 16 patients, est sur le point de prendre fin. Aucun de ces traitements n’a été bénéfique et les deux, selon l’impression générale des patients, ont aggravé l’état de ces derniers. Une étude comprenant 660 patients est sur le point de se terminer, au Royaume-Uni.
Autres voies d’administration
S’il fallait les administrer aux doses élevées nécessaires pour traiter les cas de spasticité très grave, les agents oraux seraient probablement soit inefficaces, soit mal tolérés. C’est pourquoi on préfère alors les administrer par voie intrathécale, au moyen d’une petite pompe introduite sous la peau. Malgré son caractère invasif, cette modalité est très efficace, en plus d’agir à moins du centième de la dose orale. La voie intrathécale fut originalement décrite par Kelly et Gautier-Smith pour le phénol, et plus récemment évaluée par Penn pour le baclofène. Des effets spectaculaires ont été obtenus dans la SEP et les lésions médullaires, autant sur le tonus (mesuré sur l’échelle d’Ashworth) que sur la fréquence des spasmes. Un effet limité sur le plan fonctionnel a également été signalé, plus particulièrement sur les transferts et les soins personnels, mais peu de chercheurs ont évalué l’effet du traitement sur la qualité de vie. Avant d’envisager la mise en place d’une pompe qui libère le médicament de manière continue grâce à un dispositif électronique, on évalue l’effet du médicament après l’injection d’un bolus de 25 à 100 mg par ponction lombaire. Le traitement intrathécal prolongé par le baclofène a été soumis à des évaluations et s’est révélé efficace. Les complications sont surtout reliées à la technique d’administration : défectuosité de la pompe, problèmes liés au cathéter (entortillement, section, déplacement), mais elles comprennent également l’inflammation locale et, plus rarement, la méningite spinale. Bien que les études initiales aient uniquement porté sur des patients en fauteuil roulant, le baclofène administré par voie intrathécale est actuellement employé avec succès auprès de patients ambulatoires. Le traitement doit faire partie d’un programme de réadaptation orienté vers des objectifs précis et être assorti d’une évaluation et d’une sélection rigoureuses.
On assiste récemment à un regain d’intérêt pour l’administration intrathécale de phénol (4 ou 2,5 mg dans une solution de glycérine), traitement potentiellement utile pour améliorer les soins et la posture chez les sujets gravement invalides, atteints d’incontinence vésicale et intestinale et ayant perdu la sensibilité dans les jambes.
Dans une étude rétrospective portant sur 25 patients, on a constaté un effet bénéfique chez tous les patients, généralement sous la forme de gains fonctionnels. On a également mis au point des traitements locaux, que ce soit par injection de phénol ou d’autres substances le long des voies nerveuses ou par injection de toxine botulinique dans les muscles, mais peu d’études les ont évalués. Une récente étude de détermination de la dose, à double insu et contrôlée par placebo, a évalué l’utilité de la toxine botulinique (DysportMD, à raison de 500, 1000 ou 1500 unités) chez 74 patients atteints de SEP qui présentaient une spasticité grave des adducteurs. On a constaté une amélioration de l’amplitude du mouvement de la hanche et du tonus chez les sujets traités, mais les quatre groupes ont connu une réduction des spasmes et une amélioration des scores totaux. Seuls les groupes ayant reçu 1000 et 1500 unités ont vu s’améliorer leurs scores liés aux soins d’hygiène, mais au prix d’effets secondaires plus fréquents dans ce dernier groupe. En général, toutefois, on considère que la toxine botulinique est plus utile dans le traitement des muscles distaux des bras et des jambes ; la plupart des cliniciens sont découragés par les doses élevées et fréquentes requises pour traiter la spasticité des muscles proximaux des jambes dans la SEP.
Bien qu’il existe toute une variété d’interventions neurochirurgicales pouvant être appliquées au traitement de la spasticité, aucune n’est parvenue à s’imposer dans le contexte de la SEP. En outre, il existe relativement peu de données cliniques permettant d’évaluer leurs avantages.
Selon le Comité, la spasticité reste un symptôme très invalidant dont le traitement est souvent insatisfaisant. Il existe diverses options thérapeutiques qui s’appuient sur des données cliniques plutôt limitées, mais on souhaiterait que notre arsenal thérapeutique s’enrichisse de nouveaux traitements oraux plus efficaces et dotés d’une meilleure tolérabilité. Par ailleurs, la prise en charge de la spasticité doit s’inscrire dans une approche coordonnée.
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